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건강정보/정신건강

정신치료의 이해

by 사콜 사콜 2021. 6. 9.

정신치료의 이해

 

오늘은 정신치료에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

1장 정신치료

 

정신치료는 수선 작업이라고 할 수 있다. 이러한 견해는 아무리 강조하여도 지나치지 않는다.”

 

* 정신치료의 목표

- 주변 사람들이나 사건들을 접했을 때 만족스러운 적응을 방해하는 환자의 고통스런 신경증적 증상을 일소하는 것 혹은 신경증적 증상과 매우 밀접하게 관련되어 주요 장애를 일으키는 부조화된 성격 특성을 줄이는 것

 

- 정신치료는 수선 작업이라고 할 수 있다. 이러한 견해는 아무리 강조하여도 지나치지 않는다. 수선된 것이 결코 새것만큼 좋을 수는 없다.

 

* 기본이론

- 치료자는 신경증적, 정신증적 행동에 대한 주요 임상적 사실과 이런 행동을 이해하는데 이용되는 역동적, 발생적, 구조적, 경제적 기초 개념을 잘 알고 있는 상태여야 한다. (참고도서: <신경증에 대한 정신분석 이론/Otto Fenichel>)

 

- 우리의 소원-방어체계 정신구조가 긴장을 고조시키며 안정상태를 흔들리게 하는 성적, 공격적 소망과 같은 내적인 자극 혹은 외적인 자극을 받아들이면 소원을 만족시켜 긴장을 방출하거나 소원충돌을 자아와 초자아의 방어로 조절함으로써 긴장을 억압한다던지하여 안정된 심리상태를 유지하려고 한다.

 

- 정신치료의 목표는 이론적으로 갈등상태에 있는 소원-방어 체계의 혼란된 균형을 환자의 방어나, 자아요소를 변형시킴으로서 소원을 보다 충분히 만족시키거나 최소한 보다 적절합 타협이 이루어지도록 하는 것이다.

 

- 치료자의 치료전략: 환자가 말을 할 때 치료자는 그 말을 들으면서 증상을 일으키는 갈등 속에 포함된 소원 - 방어체계를 명백히 파악하여 치료자의 중재와 해석에 의해 환자에게 환자의 소원과 관련된 불안, 죄책감, 혐오감 같은 방어와 방어에 대한 동기의 유아틱함을 알려 시대착오적인 방어를 포기할 수 있도록 선택의 기회를 열어주는 역할을 한다.

 

-신경증에 대한 유사한 이론을 가지고 있으면서도 양과 질에 있어 이론적으로, 치료 기법적으로 차이가 있는 전통적인 정신분석과 정신치료의 구별:

 

1) 치료의 전체기간이 정신분석에 비해 짧기에 치료자는 환자에게 중요한 갈등에 대해 질문하고 환자가 대화와 연상의 의사소통을 사용하여 능동적으로 개입하도록 만든다.

 

2) 초기 아동기나, 꿈이 깊게 해석되지 않는다.

 

3) 지지, 안내, 격려를 하며 정신장애들을 일으킬 수 있는 방어기제들을 강화시킨다.

 

4) 정신치료에서 전이요소는 항상 존재하며 어떤 사례에서는 매우 강하게 발전되기도 한다.

 

2장 환자

 

모든 환자는 당연히 도움을 받고자 하는 의식적인 기대를 가지고 있다. 치료과정 속에서 환자는 지도받고 충고 받으며 가르침도 받고 격려도 받으리라는 것을 기대한다. 또한 환자는 변화가 그 자신의 의지적인 노력없이 저절로 일어나기를 기대한다.”

 

*심리학적 평가: 환자를 질병학적 실체로 보기보다 환자를 보다 심리학적으로 이해하기 위해서는, 즉 환자를 한 문화의 인간관계 속에서 진보하고 변화하며 후퇴하는 유동적이고 역동적인 힘의 집합체로 보기 위해서는 세 가지 면, 유기체, 자아, 문화적 환경을 고려해보아야 한다.

 

1) 유기체: 치료자는 환자가 자신의 신체를 어떻게 생각하는지, 그러한 신체 지각에 따라 현실을 어떻게 지각하는지, 이러한 지각이 환자의 모든 생각과 상상을 어떻게 구성하는지를 살펴보아야 한다. 여러 가지 신체적인 질병이 환자의 자아개념(정신치료자에게 접근하는 방식:의사-환자)에 영향을 준다는 것을 인지해야한다.

 

2) 자아: 소원-방어체계를 의미하는 자아는 외부세계와 내적 욕구를 중재하도록 조직화되고 분화된다. 자아가 적절하게 기능한다면 개인의 행동결과를 합리적으로 판단할 수 있고, 피할 수 없는 현실좌절의 긴장을 견딜 수 있고, 충분한 욕구 충족을 허용할 것이다.

 

3) 환경: 환자가 머물고 있는 사회집단의 관습과 가치관이 녹아있는 문화를 이해하면 환자의 내외적 인생설계방식의 틀을 볼 수 있고 그 설계도를 따라 정신적, 물질적 충족을 얻기 위하여 행해온 활동들이 현재의 환자의 사회적 지위와 자기-지각을 형성한다는 것을 보게 된다.

 

*누가 치료 받으러 오는가

 

1) 사회경제적 지위로는 중위 계층, 상위계층

 

2) 교육과 지식의 정도에 따라 말과 관념, 사고나 행동에 대해 생각하는데 익숙해져 있는 사람

 

3) 성격 특성의 유형에 따라 자신의 중요한 성격특성이 그의 방어적인 기능면에서 실패했거나 어느 정도 불편한 현실적 좌절을 일으켜 정신치료의 필요성을 느끼는 어느 정도의 신뢰성과 사회적인 순응성을 지닌 사람

이 자발적인 동기로 인해 치료를 받으러 온다.

* 왜 찾아오는 가

 

1) 법정의 명령에 복종

 

2) 사회복지비를 타기 위해

 

3) 연금을 보장받기 위해

 

4) 개인적인 이유로 : 여러 불쾌한 증상으로부터 고통을 받을 때 이것이 자신의 정서적, 심리적 특징과 관련되어 있음을 깨닫고, 정신치료의 도움으로 변화될 수 있다고 생각하여 정신치료를 받고자 원하기 때문에

 

*누가 선택되는가

 

합리적인 수준의 교육과 신뢰할 수 있는 성격을 지닌 사람” : 연령은 16세에서 50세 사이로 평균이상의 지능을 지닌 사람. 자신을 표현하는 데 충분하며 상상력이 풍부하고 다른 사람의 언어적 의사전달을 대부분 이해할 수 있고 직업이나 사회집단 속에서 어느 정도의 성취를 보이는 지적능력이 되는 사람. 객관적으로 자신을 되돌아보며 관찰 할 수 있는 자아를 가진 사람. 자신의 만족스럽지 못한 면에 직면하고 이를 드러낼 용기가 있는 사람. 자신을 위하여 그의 태도나 생활방식을 바꾸어 나가기를 원하고 노력하는 사람.

 

* 환자가 두려워하는 것

 

주로 자신에게 익숙하여 친숙해진 해결책과 충족감을 제공해주는 신경증적 구조를 변화시키는 것에 대한 무의식적 두려움. 환자가 치료자에 의해 미쳤다고 판명되는 데 대한 두려움. 자신의 혼란된 부분을 노출시키는 놀랄 만한 기습을 받게 될까봐의 두려움. 치료자의 경멸이나 치료자의 사랑을 받을까와 같은 두려움.

 

* 환자가 기대하는 것

1) 의식적인 기대 :도움을 받고자 한다. 지도받고 충고 받으며 가르침도 받고 격려도 받으리라고 기대하게 된다. 변화가 저절로 일어나기를 기대한다

 

2) 무의식적인 기대: 전능한 능력을 가지고 있을 것만 같은 치료자에게 애정과 칭찬을 받고자 하는 기대, 치료실을 경기장으로 치료를 결투로 만들고자 하는 기대, 치료가 성공되지 않아 환자 자신이 희망없는 상태임을 입증하려고 하는 처벌받고자하는 무의식적 동기에서 나온 기대 등

 

3장 치료자

 

치료자가 그의 비현실적인 감정을 통제할 수 없을 때 역전이는 원치 않는 어려운 문제를 일으키게 된다

 

자신을 위한 치료를 받지 않은 치료자는 환자를 이해하기에 앞서 자신을 이해하기 위해 자기 자신의 정신 역동에 대해 충분히 생각하는 진지한 노력을 기울여야 함.

 

*훌륭한 치료자에게 요구되는 자질과 자격: 지식, 이론, 경험, 직관, 자신에 대한 자각

-재능과 학습의 결과물인 1) 지식 2) 이론 3) 경험 4) 직관,

-자신의 심리적 작용에 대한 빈번하고 정직한 숙고를 통한 결과물인 5) 자신에 대한 자각

 

* 환자와 치료자의 관계: 치료자에 대한 환자의 전이인지, 치료자의 반응으로 인해 나타나는 환자의 정당한 반응인지를 치료자는 판단할 줄 알아야 함

 

* 치료자의 과거: 유기체, 자아, 문화적 배경의 세부분으로 파악

- 의학적 수련과정:

이것은 정신치료자로서 적합함을 알려주는 명백한 공식적 경험임.

하지만 질병을 가진 사람에게 관심을 가지기 보다는 질병 자체에 관심 갖는 것을 배우기 때문에 비인간과와 감정적 무관심이 생길 수 있음. 좋은 소식은 대부분의 치료자는 이 인간성 회복의 문제를 잘 극복해 나갈 수 있다고 함.

 

* 치료자의 현재

-정신치료자는 소망-방어 체계의 상호작용의 결과로서 정신치료자가 된 전문가이기 이전에 먼저 한 인간임. 그렇기에 치료자가 신중한 치료작업을 해 나가는데 있어서 잠재적인 방해 요인이 되기도 하는 일반적인 정서문제가 있을 수 있음. 예로, 치료자는 환자에 대해 마술사가 되고 싶어하는 소망이 있을 수 있고 자신이 은연중에 전지전능하다는 것을 믿고 있을 수 있음.

 

-치료자는 그의 환자들이 현실적인 치유가망성이나 치유되기까지 시간이 필요하다는 사실을 알아야 함.

-전문가가 되기 위하여 어려운 훈련 작업을 몇 년씩 경험하고 사회에서 보다 전문적인 지위를 얻었겠지만 치료자는 자신이 신이 아니기에 자신에 대한 지나치게 낙관적인 견해를 부여하는 것을 억누르고 자신의 약점과 실수와 실패를 기억할 수 있어야 함.

- 치료자는 신이 아니기에 자신이 아는 지식의 풍부함과, 자신이 내린 판단의 무오성, 절대적임을 환자에게 알아달라고 이야기할 필요는 없음.

- 자기도취적, 완벽함을 드러내려고 하기보다는 환자에 대한 치료자의 반응이 자기 도취적인 과시에 의해 결정되었다거나 치료자가 기술적인 과오를 범했을 경우 그것을 깨닫는 것이 중요함

- 치료자의 가치관이 다른 사람들에게 당연히 받아들여져야 할가치관으로 부당하게 강요될 수 있다는 사실을 자각하여야 함.

 

*치료자의 과제

- 정신치료 작업의 목표: 환자로 하여금 무의식적인 생각이나 기억을 대화를 통하여 의식화하도록 하고, 이에 따라 자신을 이해할 수 있도록 도와주기

- 치료자의 전반적인 면담태도: 일관성 있고 평온하고 우호적이고 단호한 친절이 치료과정을 원만하게 이끌어 주기 때문에 가치가 있음. 지식, 박애, 대담성(Plato)

- 전이공격에 직면하였을 시, 침착함을 유지하고 환자를 너그럽고 인자한 상태로 대하기 위해서는 치료자 자신이 신체적으로나 정서적으로 온전한 상태에 있어야 한다고 함.

- 치료자는 자기 자신과 환자에 대한 자신의 반응을 생각하면서도 자신의 감정을 환자에게 이야기 할 필요는 없음. 환자가 치료자에 대하여 적게 알고 있을수록 환자가 전이를 일으킬 수 있는 기회가 커지고 이것은 치료과정을 위해 중요함.

 

* 역전이

- 넓은 의미: 환자와 연관된 치료자의 모든 감정과 반응을 가리킴

- 좁은 의미: 치료자에게 환자가 심리적으로 중요했던 과거의 인물인 것처럼 느껴지고 이에 따라 치료자가 환자에게 무의식적으로 반응하게 되는 경우를 말함

- 치료자는 환자와의 관계에 있어서 나는 누구인가?’ ‘환자는 나에게 있어 누구인가?’에 관하여 스스로에게 질문하며 면담동안 일어나는 자신의 감정을 자각, 자신의 감정을 평가하고 검토하는 기회를 가지도록 노력해야함.

 

* 환자가 원하는 대로 치료자가 느끼도록 하는 환자들의 능력을 주의. 치료자는 자신이 환자에게 보이는 반응이 환자의 특정 방어에 의해 유도된 반응, 환자의 어떤 명백한 대인관계 욕구를 충족시키려는 목적에 따라 유도된 반응이 아닌지 살펴보아야 함.

 

4장 면담시간-공간조건

 

치료자의 개인적 취향을 환자가 알아차려서 전이가 흐려지는 일이 없도록 하기 위하여 치료실이 아무런 장식도 없는 조그만 방이어야 한다고 느낄 필요는 없다.”

 

* 시간의 고려

 

- 면담시간은 다양하지만 적어도 45, 50.

 

(, 상담, 지지적 치료를 받는 환자에게는 보다 짧은 시간이 필요)

- 치료자는 마칠 때 이제 끝났습니다.” “우리는 이제 끝내야겠어요.” “오늘은 여기서 마칩시다.”라고 말하며 면담이 끝났음을 환자에게 알림.

 

- 치료자는 환자를 상담한 이후 다음 환자가 도착하기 전 잠시 본인을 위한 휴식을 취해야함. 독서, 편지, 역전이에 대해 생각할 수 있는 한 두시간을 갖는 것이 현명.

- 치료자가 환자와 함께 보내는 시간이 방해를 받을 시, 재치 있게 방해를 다루고 성실하게 조정한다면 환자는 이 상황을 이해해 줄것임.

 

) 환자와 함께 보내는 시간 전화가 왔을 시:

치료자는 환자에게 양해를 구하고 가능한 한 간단하게 응답.

긴 전화로 예상되면 다른 시간으로 전화약속 잡기.

전화가 길어지면 환자에게 사과하기.

 

* 환자의 유형/치료자의 반응

 

- 면담시간보다 일찍 오거나 정각에 도착하는 환자: 정신치료를 열망하는 환자

 

- 자주 치료 받으러 오지 않거나 지각 때문에 치료적으로 의미가 없을 만큼 짧은 면담을 해야 하는 환자: 중요한 저항을 가지고 있는 환자이므로 치료자는 개방적으로 그 문제를 다루어야 함. 약속을 어기는 것, 지각하는 것은 환자뿐 아니라 치료자에게도 적용된다는 점.

 

- 면담시간을 단축시키려는 환자: “당신 마음 속에 불편을 느끼게 하는 어떤 점이 있는 것 같군요.” 라고 하며 치료자는 환자 마음속의 불편함을 다루어 줄 수 있음. 불안을 높이기보다는 일시적으로 회피 방어를 허용해주는 것이 합당한 경우도 있음.

 

- 면담이 끝나갈 무렵 장황한 토론이 요구되는 질문을 하는 환자: “다음 시간에 그것에 대해 더 이야기 합시다.”라고 응답

- 면담이 끝나갈 무렵 사교적인 대화로 면담시간을 연장하려고 하는 환자(=실제 생활로부터 치료를 고립시키려는 경우이거나 전이 충족을 얻고자 하는 환자): 치료자는 그러한 시도를 침묵을 지키면서 받아주지 않거나 다음에 만나자라고 말하거나 당신은 내가 당신 아버지의 수준에 맞는 사람인지 아닌지 아니면 나 역시 얼간이라고 생각하는가 보군요.”와 같이 그 시간에 토의 되었던 내용을 연결시켜 받아 넘길 줄 알아야 한다.

 

* 공간 배치

- 재정이 허락될 경우: 적절하게 쓸모있는 가구와 약간의 책이 배치되고 거기다 몇 장의 그림이 갖추어진 널찍하고 온도가 적당하고, 조용하고 환기가 잘 되는 방.

- 재정이 허락되지 않는 경우: 최소한 하루에 6~8시간 앉아 있을 치료자를 위한 안락한 의자가 필요. 환자를 위한 정신치료용 긴 의자 카우치.

 

* 정신치료용 긴 의자 카우치의 사용

: 서로 대면하는 치료처럼 환자를 눕게 하고도 잘 대화하고 면담할 수 있음.

 

* “, 오늘은 이 긴 의자에 누워보지 않겠습니까? 이것은 당신을 편안하게 해줄 것이며 그렇게 되면 이 의자가 치료작업에 편리한 것임을 알게 될 것입니다.”에 대한 환자들의 반응과 치료자의 반응

 

-대부분의 환자 : 눕는다.

-제안을 피하는 환자 : 반대에 대해 간단히 토론

-드러눕는 것에 대해 매우 불안해 하는 환자: 환자를 그대로 앉아 있게 한 채 다른 주제로 넘어간다면 환자가 다른 상황을 두려워했다는 것을 발견하게 될 것임.

 

) 거리 공포증이 있는 여자환자의 불안 - “긴 의자에 눕는 게 이런 작업에 편리하지만 전혀 눕고 싶지 않다면 눕지 않아도 괜찮아요. 자 지난 시간에 당신은 집에서의 문제를 말했었지요. 요즘에는 어떤 일이 있었습니까?”

- 치료자는 카우치에 누워야만 환자를 좋아한다는 위협적인 메시지를 주면 안됨.

 

5장 면담도중의 행동

 

치료자는 환자의 체면을 손상시키는 비난이 아닌 방법으로 어떤 말이든지 말할 수 있지만 어떠한 행동이든지 다 행동해도 좋은 것은 아니라는 것을 상기시켜야 한다.”

 

* 환자의 행동

 

- 환자가 말하는 내용과 환자가 말하는 방식(태도와 몸짓 등)은 환자의 오랜 특징적인 태도나 자신이 노출된다는 위협에 대한 순간적인 방어와 같은 의미있는 내용들을 치료자에게 전달해 줄 수 있음.

예로,

긴장이 심한 환자 - 말하는 도중 왔다갔다거림

히스테리아 환자 - 무대에 선것처럼 사고내용을 화려하게 연기. 여자 환자는 다리를 유혹적으로 꼬고 앉아 있는 모습을 보이기도 함.

 

- 치료를 방해하는 행동 다루기

1) 적절한 시기의 해석

2) 중요한 화제를 위해 이런 행동에 대한 언급 생략 가능

3) 환자에게는 방어이며 치료자에게는 저항으로 보여지는 저항은 일어날 때마다 해석 가능

 

남자의 혐오스러운 성기가 연상된다며 새 모양의 재떨이를 눈 앞에서 치워버리는 환자, 문을 쾅닫는 환자, 종이 찢는 환자, 가구 차는 환자, 벽에 물건 던지는 환자에 대한 치료자의 반응 : 치료자는 환자에게 어떤 말이나 할 수 있다는 것은 맞지만 어떠한 행동을 할 수 있다는 것은 아니라는 치료관계의 기본 전제를 환자에게 상기시키고 그 약속을 지켜줄 것을 부탁하기.

우는 환자 : 환자가 자신의 이야기를 할 수 있을 때까지 기다린 후, 그러한 행동은 수치스럽고 부끄러운 것이 아니며 치료적인 상황에서 실질적으로 필요하였고 적절했다는 반응을 보여준다면 환자는 자신의 깊은 감정을 수치심을 느끼지 않고 보여줄 것임.

자신에 대해 쓴 글을 치료자에게 읽어달라고 요청하는 환자: 환자로 하여금 자신이 쓴 내용을 면담 중 큰 소리로 읽게 한 후 그 내용을 환자가 이야기하는 다른 내용과 같이 다뤄볼 수도 있고 자유로운 의사표현을 피하는 방법이 아니냐는 질문을 던져볼 수도 있음.

치료자에게 선물을 주는 환자(애정이 되돌아오기를 기대할 수 있음, 엄한 부모의 모습이 반영되는 치료자를 달래기 위함일 수 있음, 치료자가 빚을 진 입장에 놓이게 하려고 할 수도 있음): 치료자는 받을 수도 거절할 수도 있는데 전이와 저항의 동기를 인식하며 이러한 행동에 대한 검토를 면담 도중에 토론하여야 함. 매번 환자들에게 선물을 받는 치료자는 선물과 애정을 동일시하는 자신 속의 무의식적 등식을 탐색해 볼 수 있음.

 

* 치료자의 행동

 

- 치료자는 단지 앉아서 듣고 말을 해야함

 

- 치료자가 면담도중에 졸음을 느낄 경우: 스스로 역전이를 검토하며 졸았다면 환자에게 사과함.

- 치료자가 면담도중에 이야기하면서 몸짓을 섞어가면서 왔다갔다 할 경우: 적합하지 못함

 

- 치료자가 면담도중에 하는 기록: 치료자의 입장에서 본다면 바람직하지 않음. 면담 시간이 끝나고 환자가 떠난 뒤, 기관의 요구(환자 기록부에 기록하기)를 만족시켜 줄 수 있는 몇 줄의 문장으로 간단히 기록하기

 

- 자신의 의학적인 진단적 판단이 소용없게 되어 자신을 신뢰할 수 없는 의사라고 여길 때도 있고, 환자의 전이의 이유로 정신치료자가 환자의 신체적 검사를 하지 않는 것이 좋다는 결론을 내릴 때도 있고, 신체적 검사가 필요하여 동료 의사에게 그것을 수행하도록 요청할 때도 있음.

 

- 면담 도중에 긴장을 다소나마 해소시키는 데 도움이 되며 치료자의 행동에 자연스러움을 가져다줄 담배를 피워도 안 될 것은 없다는 자신의 생각.

 

- 예의범절과 관련된 여러 문제: 자연스럽게 행동하기, 남자 환자와 처음 만날 때는 악수를 하고 그 이후부터 하지 않아도 됨, 치료관계의 직업적 성질을 강조하려 할 때나 환자가 치료자의 이름을 부르는 것을 방지하고자 할 때 환자에게 를 붙여 이름 부르기.

 

6장 치료의 시작

 

정신치료는 최초면담에서 환자가 이야기하고 치료자는 들으면서 시작된다. 훌륭한 경청자가 훌륭한 치료자다.”

 

 

*정신치료의 최초 면담

 

- 환자는 이야기 하고 치료자는 질문과 중재를 하며 들음.

- 환자가 쉽게 말할 수 있도록 좀 더 적극적으로 질문하고 격려

- 치료 목적에 도움될 수 있는 내용을 질문

- 치료자는 환자 스스로 화제를 선택할 수 있는 일반 적인 질문을 던져 환자에게 이야기할 기회를 줌

- 치료자는 주로 듣는 입장, 때때로 질문.

- 치료자는 환자를 혼란시키고 사실 발견과정을방해하는 지나친 감정의 격앙을 막기 위한 적극적인 조치를 취함

- 치료자의 목표 : 1) 수집된 자료를 근거로 기초적인 임상적 진단과 역동적 진단 2) 면담방법과 정신치료 작업과정에 환자가 익숙해지도록 함

 

* 정신장애의 진단

 

1) 임상적 진단

- 증상과 성격구조에 관한 지식을 이용하여 진단

기질적: 내과의사나 신경과 의사에게 진찰을 받고 정신치료 계획을 세움

정신증적: 환자를 위한 다른 치료적 조치를 취하려고 함

신경증적: 불안증, 히스테리아, 강박상태, 우울증 등의 임상적인 진단으로 분류

 

2) 역동적 진단

- 환자의 당면한 주요 신경증적 갈등, 문제에 대처하는데 실패한 자아영역, 그리고 평형을 복귀하려고 시도하는 건강한 자아 기능에 대한 평가 통찰적, 지지적 책략 가운데 선택

 

1) 한 미혼여성

임상적 진단: 강박적 성격에서 일어난 불안신경증

역동적 진단: 남자에 대한 성적인 예비교육에서 갈등발생, 이 영역에서의 자아방어의 실패, 반동형성과 다른 방어기제들에 의해 잘 보상된 다른 영역 보상적인 강박적 성격구조는 그대로 두고 남자와의 관계만 다루는 걸로

 

2) 한 중년 여비서

 

임상적 진단: 신경증적 우울등

역동적 진단: 존경하는 애정 대상의 상실과 상실에 따른 타인에게로의 억제된 적대감의 자신에게로 향함이 갈등과 연관, 어린 시절 결핍되었다고 느끼는 것에 대한 보상으로 자신의 지위를 높여줄 수 있는 유형의 남자를 찾아옴상실에 대한 반응에 접근하여 우울증 완화위한 시도, 만약 이 전략이 실패한다면 시간이 지난 후 사랑에 대한 그녀의 상황에 대해 보다 깊은 탐색 고려

 

3) 38세의 한 남자환자

 

임상적 진단: 정신분열증

역동적 진단: 정신증적 수준에서는 여러 욕구-방어체계가 심한 혼란을 보여주므로 주된 갈등을 가려내는 것이 어려움. 한 남자로서의 역할 수행에 문제가 있는 환자의 망상(자신이 예수그리스도이다)과 동성애. 환자가 이미 지니고 있는 종교, 의식 또는 철학적 이론에 대한 관심을 가질 수 있도록 장려하여 지식화 방어기제의 이용을 도울 수 있도록 신중하게 시도. 지지적 치료.

 

* 치료의 승낙과 사절

 

- 승낙 :

1)환자를 돕는데 관심이 있음을 밝힘.

2)약속과 시간 등에 대한 치료계획의 윤곽을 설명하여 줌.

 

3)정신치료를 통해 치료자가 환자를 구해 줄 수 있을지는 알 수 없지만(환자의 완치를 약속하지는 못하지만), 이와 같은 치료적 시도를 해보는 것이 가치있을 것이라고 느낀다는 점을 바탕으로 하여 치료적 동의를 이룸.

 

4)면담 횟수는 방어를 해체하는 통찰적 치료는 일주일에 2~3, 방어를 강화하는 지지치료는 일주일에 한 번 혹은 그 이하. 혹은 치료 기간에 대해서 예언할 수 없기에 오래걸린다는 일반적인 말을 해줄 수 있음.

5) 치료자가 몇 주 혹은 몇 달내로 진료소나 병원을 떠나도록 되어 있다면 치료가 시작되기 전에 이 사실에 대해 환자에게 이야기

 

- 거절:

1) 치료에 부적합하다고 판단할 때 거절함.

 

2) 정신과 의사의 자문을 받는 것에 대한 의식적 저항을 치료자가 지지해주기

 

1) 동성연애를 계속하겠다는 환자에게 그러라고 한 후 헤어짐

2) 정신치료가 아닌 강의를 듣는데 목표를 두었다고 하여 정보제공하고 헤어짐

 

3) 환자에게 치료가 필요하다고 확신시키거나 치료를 받으면 더 좋은 기분을 느끼게 된다거나 다른 사람과 보다 쉽게 어울릴 수 있다는 약속으로 치료받도록 유도하는 것은 현명하지 않음, 오히려 그대로 내버려 두는 것이 성격이 잘 유지될 수 있음.

 

4) 치료에 의식적 저항 없고, 도움을 구하는 환자지만 정신치료에 적합하지 않아 거절해야 할 경우

1) 발기불능을 고치는데 도움을 줄 수 없다면 다른 시도를 하겠다는 환자

2) 신경증의 이차 이득, 유아적 성격, 심리적 자질의 결여가 합쳐져 예후를 어렵게 하는 환자치료자는 어떻게 해 볼 도리가 없는 바꿔지지 않는 심리적인 상태가 있음을 항상 명백히 인식하고 이를 받아들이기

3) 심각한 반응성 우울증, 제한된 지능, 심층적인 정신증적 요소를 가지고 있는 환자 환경의 변화나 적절한 충고를 주는 방법을 사용하는 치료자(언니 집에서 있기)

 

* 환자는 배운다 : 치료자의 모든 전술과 방법에 대해

- 환자가 침묵할 때 치료자는,

1) 무엇을 생각하고 있는가 질문 2) 다른 직접적인 질문 3) 환자가 다시 얘기하기를 기다림

 

1) 환자의 말하지 않은 생각에 대해 질문한다

- 환자들에게 일어난 생각들을 보고하기를 바라고 있음을 치료자는 환자에게 알려줌

- 마음에 떠오르는 생각을 생략하거나 취소하지 않도록 지시함, 자유연상을 가르침

: 치료자가 검토하고 숙고하기 위한 자료를 환자가 계속 제공할 의무가 있다는 것에 환자를 익숙해지게 만듦

 

2) 다른 직접적인 질문을 한다

- 치료자가 환자에 대한 관심있는 정보를 듣기 위해 침묵을 깨뜨린다는 것을 배움

 

3) 환자가 계속 이야기 하기를 기다린다

 

- 환자는 치료자가 이야기 하지 않으면 당황하고 초조해 할 수 있음.

→① 치료자는 꼭 질문에 대답해도 되는 것은 아니라는 것을 환자에게 보여줌

환자의 이야기를 하는 데 대한 저항의 근원이라고 느껴지는 환자의 전이 생각 공개

 

) 환자: 선생님은 어떻게 정신의학에 관심을 가지게 되었나요? (치료자의 침묵) (모욕당한듯) 왜 대답을 안하시죠? 어리석은 질문인가요?

 

치료자: (동의하듯) 그렇지 않아요. 이것은 묻고 대답하는 과정이 아닙니다. 만약 당신의 생각이 질문의 형식으로 나타나면 우리는 그것을 다른 생각들과 마찬가지로 다루게 되죠. 이것은 어떤 의문이 떠오를 때 그것을 물어보면 안된다는 것을 의미하는 것이 아니라 그 질문에 치료자가 꼭 대답한다고 보장할 수는 없다는 거죠. 예를 들면 이 경우 당신의 마음 속에 떠오른 것은 나에 대한 어떤 생각인 것 같군요.

 

환자: 맞아요, 선생님은 내가 찾고 있는 정신과 의사와는 다른 것 같아서 선생님에 대해 알고 싶어요.

치료자: 왜죠?

 

* 환자 질문의 정신 역동적 역할:

 

- 위 상담의 예) 치료자에 대한 그녀의 감정을 말하는 대신 치료자가 말하도록 하려는 환자의 방어적 시도

- 치료자는, 1) 질문이 일어난 시기를 주목하기 2) 표면적인 질문뒤에 숨어 있는 의미 주목하기

 

1) 표면적 의미: “다른 형제보다 애정을 덜 받음으로써 정서적으로 손상 받을 수 있다는 것은 사실이죠?”

함축적 의미: 당신은 내가 한 아이를 더 사랑하는 나쁜 어머니라고 생각하십니까?

 

표면적 질문에 대한 응답: 때로는 그렇지가 않아요. 어느 누구도 사랑같은 것은 결코 정확히 똑같은 양으로 나눌 수 없습니다. 당신이 걱정하는 큰 아이는 어떤 점이 있나요?

함축된 질문에 대한 응답: 당신은 자신이 작은 아이를 더 사랑한 나쁜 엄마인 것 같으냐고 묻고 있군요.

 

2) 표면적 의미: 선생님은 무의식이 정말 존재한다고 생각하세요?(과학적 개념의 타당성) 함축적 의미: (치료자와 이 환자와의 관계와 관련. 치료자에 대한 환자의 경쟁 시작)

 

3) 표면적 의미: 몇 살에 암이 생기나요? (실질적인 정보를 얻으려고 함)

함축적 의미: “내 나이에도 암이 걸릴 수 있습니까?”

 

- 환자의 질문을 다루는 방법: 1) 자주 침묵, 함축적인 내용을 다루는 통찰적 치료

2) 직접적 질문 내용에 응답, 질문의 초점을 돌리는 지지적 치료

 

지지적 치료의 예1) 폭포수같은 질문을 쏟아내는 공포증을 가진 한 여교사 치료자는 화제를 다른 방향으로 돌릴 수 있을때까지 대답하기도 하고 초점을 피하기도 하고 쏟아지는 질문을 일시적으로 피하고 환자의 주의를 과거에 발생했던 일로 돌리면서 과거 경험을 찾아낼 기회를 마련

 

* 사적인 질문의 처리: 전이가 발달될 수 있도록 환자는 치료자의 사생활에 관한 질문을 단념해야함. 치료자도 1)질문시기와 2)함축적 의미에 주목하며 사적질문을 멋지게 처리해야함

 

나이 예1) 환자: “선생님 몇 살이세요?”

표면적 내용: 스물여덟입니다.

함축적 내용: 1) 당신을 안심시키기에는 충분하기 때문에 당신이 실험 대상이 되지는 않을 것입니다.

2) 당신은 내가 당신을 치료할 만큼 충분한 경험을 갖고 있는지에 대해 걱정이 되시나보군요

 

수련 예 1) 환자는 치료자가 자기를 도울 수 있는 능력이 있는지를 묻거나 치료자의 출신 지역으로 그를 평가하려 할 수도 있음. 환자 생애의 중요한 사건이 이런 질문과 관련되어 나올 수도 있음.

환자 : “ 아마 훌륭한 의사를 만났다고 확신하고 싶은가봐요. 우리 아버지는 돌팔이 의사를 만나서 결국 절름발이가 되었어요.”

 

결혼상태 예1) 치료자를 의식적, 무의식적으로 결혼 후보자로 보는 여자 환자들이 흔히 질문하는데 그럴 때 그런 환자의 계속적인 전이 현상을 살펴보기 위하여 환자로 하여금 치료자가 결혼하지 않았다는 추측을 계속하도록 허용해주기도 함.

치료자 만약 내가 결혼하지 않았다면 어떻게 생각하실 건가요?”

 

정치적 또는 종교적 신념 - 치료자의 의견과 같으면 친밀함과 안정감, 다르면 치료방해 혹은 치료를 중지시키는데 이용하려 들기도 함

 

* 환자는 치료자의 질문을 어떻게 받아들이는가

1) 질문에 정확하게 대답하려고 함

1) 치료자는 환자가 이야기 하는 것 듣다가 흥미있는 사건이 발견되면 그는 여기에 관심을 보임으로써 환자의 관심을 고정시키고 더 많은 정보를 요구

2) 어째서 이와 같은 질문이 이 순간에 나왔는가, 치료자의 의도가 어디에 있는가를 생각

1) 가까이 오는 강한 공에 대해 놀란 경험이 있어 강한 공에 대한 두려움이 있는 환자

소년 시절에 당신은 아버지와 같이 공놀이를 했었나요?”

아버지공에 대한 공포를 연결시켜 환자를 도와줄 수 있는 실마리를 찾고자 함

 

* 정신치료적 분위기

 

- 치료자는 환자의 정신과정에 대해 좋다, 나쁘다, 옳다, 그르다, 정상이다, 비정상이다라는 판단을 내리지 않고 정신현상을 관심 있게 검토하고 탐색.

 

- 치료자는 환자가 자신의 모든 생각, 행동을 드러내기를 바라고, 환자가 그의 가치 체계에 따라 이야기 할 내용을 선택하지 않기를 바라는 마음으로 질문과 진술을 통하여 적절해 보이든 아니든 환자의 모든 면에 대해 듣기 원한다는 것을 환자에게 알려주어야 함.

 

그 결과: 치료자의 무비판적인 태도로 말미암아 환자는 자신의 어떤 면에 대해 토론하고 탐색하고 이해할 수 있게 되어 자신의 그런 면들을 바꾸기를 원하는지 그대로 두기를 원하는지를 자유롭게 선택할 수 있게 됨.

 

* 치료자는 배운다

 

- 치료자는 환자가 자유롭게 이야기하게 허용하고 환자에 대해 많이 알고자 함. 일단, 기본적인 임상진단과 역동진단이 세워지면 치료자는 해석의 주된 영역이 될 주요 신경증적 갈등과 관련된 더 많은 자료에 주의를 기울이게 됨. 환자의 과거와 현재의 대인관계에 비추어서 보상적인, 그리고 보상 실패적인 자아 기능에 따라 환자의 현재(문제에 대한 명백한 윤곽)을 파악하려고 노력.

 

- 치료하고자 하는 주된 영역을 선택함에 있어 증상의 시작, 악화가 일어난 상황, 전이 현상, 환상, , 환자의 특징적 저항과 같은 일정한 자료에 특별한 관심을 치료자는 기울여야 함.

 

- 치료자는 면담 초기 환자의 자발적인 이야기를 돕기 위한 경청, 질문, 설명, 충고적인 암시로 개입하여 자료들을 얻음. 치료자가 환자의 언어를 사용한다면 선택된 문제 중심으로 효과적인 중재와 해석을 해 나갈 수 있음.

 

* 약물과 친지들

-치료가 시작될 때 가장 흔하게 일어나는 두가지 상황

1) 환자가 약을 처방해 주기를 요청할 때

2) 친구나 친척이 치료자와 의논하기를 원할 때

 

 

1) 약물

-지지적 치료에서 소량의 약은 과거의 건강한 방어가 회복되는 것을 돕기 위한 방편이 될 수 있음

- 통찰적 치료에서는 긴급한 사태가 일어나지 않는 한 약물을 피해야함

 

) 정신치료 초기- 환자의 불면증, 오랜 고통스런 긴장의 어려움 해소를 위한 진정제 투약

정신치료과정 - 불안이 순전히 심리적이라는 것을 알고 난다면 가급적 투약하지 않음

 

2) 친지들

- 환자가 알고, 허락한 상태에서 친구나 친척을 부를 수 있음. 친척, 친구와의 짧은 통화일지라도 환자에게 알린다면 치료자는 환자를 돕는데 항상 솔직하고 공개적이라는 모습을 본 환자와 치료자와의 신뢰관계가 발전될 수 있음.

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